たかがお薬、されどお薬・・・ポリファーマシー

ポリファーマシーなる論議が喧しいが、75歳以上の高齢者・服用薬剤6種以上・薬物有害事象増加と独り歩きしている。85歳・服用薬剤10種・薬物有害事象ありとなると、対象のど真ん中である。期せずして打ち出されている治療ガイドライン、ふと下記のようなものが目に留まった。

これらを一読してみて、予てより気になっていたCKD（慢性腎臓病）のデーターを俎上に挙げてみた。医療者の多くからは、加齢でしょうと言われてきたものである。

この事例での腎機能（e-GFR）の年齢による低下は、次の様な値である。
　　　＊グリベック服用以前におけるe-GFR値の変化　➡　－0.4/Y

　　　＊グリベック服用以後におけるe-GFR値の変化　➡　－2.3/Y

「ＣＫＤ診療ガイドライン2012」に引用されている高齢者のe-GFR値の加齢に伴う低下速度は、0.4/Y程度（下図青色線）であり。腎機能の低下したグループでも　1/Y 程度（下図赤色線）である。これから見ると、グリベック服用時期におけるe-GFRの低下速度が2/Y超なのは、加齢要因以外になにがしかのグリベックの影響が考えられる。それと、ループ型利尿剤の影響も出ている。

上掲事例での現在の腎機能は、G3bからG4へ移行しようとしている段階にある。末期腎不全への転落を予防する決め手はないが、腎機能低下を軽減する対象として服薬に着目して試行錯誤を行ってみた。

第一手段：グリベック服用の休薬

CML(骨髄性白血病)の発症以来14年にわたり服用してきている治療薬グリベック（300ｍｇ/D）の服用中止を試みた。CMLの病状は、DMR(分子遺伝学的に深い奏効)を3年以上継続していて、CMLの病原であるフィラデルフィア染色体がRT―PCR検査法で未検出の状態にあった。休薬後50日経過で、フィラデルフィア染色体がBCR-ABL1^IS値0.027%検出された。DMR寛解状態が喪失されたのである。このレベルでは、まだMMR（分子遺伝学的大奏効）の寛解段階ではあるが、急速に増悪することが予見されるので、グリベック服用を再開した。グリベック再服用により100日後にはフィラデルフィア染色体が未検出となり、DMR寛解状態に戻った。拠って、CKDの改善の手段としては活用不可と確認した。

　　　　　　　　　　＊休薬を試みた根拠は、後記する。

第二手段：ループ型利尿剤の服薬中止

CML治療の過程で、下肢の浮腫み対策としてループ型利尿剤の服用を始めて現在に至っている。このタイプの利尿剤が、腎機能を低下させることはよく知られているので、下肢の浮腫みがほぼなくなった状況に鑑み、利尿剤の服用を中止してみた。下肢の浮腫みが直ちに出現し４日間で体重３kgの急増を見たので、利尿剤の服用を再開した。

グリベックによる浮腫み以上に、腎機能の低下に依る浮腫みが多くなって来ているのである。この方法も腎機能低下への歯止めとしては使えないようである

【結論】

CMLの悪化と腎不全への低落という「前門の虎・後門の狼」からの脱出は叶わなかったが、ポリファーマシーの観点からの現在の立ち位置がよくわっかったのが収穫でもあった。

主治医らとの相談を重ねての試みは、今後も続くことだろうが、一つ残してある道は、グリベックの服用量を300mgから200mgと減薬する課題であり、CMLの病状指標のDMRの継続状況をみて試みる予定である。

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補遺：CMLにおける腎臓障害などの出典

１.グリベック休薬試行の根拠

CML患者の治療経過で良好な寛解状況にある患者群を対象にしたELNによるTKI(チロシンキナーゼインヒビター)投与中止の報告以来、日本に於いてもいくつかのグループによるTKI中止の臨床試験が実施されて来ている。それらから、半ば以上の症例で長期の寛解状態（TFR…Treatment free remission）が達成されており、再発した症例でもTKI再投与による寛解状態（DMRレベル）の再度達成が得られている。